學(xué)生本人基本情況

姓 名

性 別

出生年月

民 族

身份證號(hào)碼

政治面貌

入學(xué)前

戶口

□城鎮(zhèn) □農(nóng)村

家庭人口數(shù)

畢業(yè)

學(xué)校

個(gè)人

特長(zhǎng)

孤 殘

□是□否

單親

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通訊信息

詳細(xì)通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

（區(qū)號(hào)）－

家庭成員情況

姓名

年齡

與學(xué)生

關(guān)系

工作（學(xué)習(xí)）單位

職業(yè)

年收入（元）

健康狀況

影響家庭經(jīng)濟(jì)

狀況有關(guān)信息

家庭人均年收入（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況

。

家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：。

家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：。

其他情況：。

簽章

學(xué)生本人

學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人

學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門(mén)

經(jīng)辦人簽名：

單位名稱：

（加蓋公章）

年月日

民政部門(mén)信息

詳細(xì)通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

（區(qū)號(hào)）－